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６． 目 標 体 重 ：
kg
７． どれ位の期間オーバーウェイトだったか：
８． どんな時に体重が増えたと思うか：
９． これまでどんな減量方法を試したか：
１）
２）
３）
４）
５）
６）
１０．
*
減量をする方がいいと思う理由：
１１． 現在の状況について、問題点など：
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