会員登録変更届


※変更のある部分のみ記載してください
（＊印は必須入力項目です。：お名前、E-Mail）

     
 
変更内容 所属変更　 連絡先変更　 氏名変更　 その他 項目を選択してください。
会員番号 M 　わかる方は5ケタの数字を入力してください。　（例：00236）
お名前（漢字：全角）　＊ 姓 入力してください。　名 入力してください。（例：大阪　太郎）
お名前（フリガナ：全角）　＊ セイ 入力してください。　メイ 入力してください。入力してください。（例：オオサカ　タロウ）
お名前（英語）　半角英字
Family Name （例：Osaka）
Middle initial （例：ある場合のみ入力）
First Name （例：Taro）
IVR会員 非会員　◀選択してください。
項目を選択してください
所属機関名 入力してください。 　（例：奈良県立医科大学）
部署 　（例：放射線医学教室）
役職 入力してください。　（例：講師）
連絡先 　＊ 勤務先 　 自宅　◀選択してください。
項目を選択してください
連絡先郵便番号　半角数字 〒 　数字のみ入力してください。（ハイフン不要）　×　634-8522　→　○　6348522
連絡先住所 入力してください 　
（例：奈良県 橿原市 四条町 840）
連絡先TEL　半角数字 市外局番から数字のみを入力してください。（ハイフン不要） - - 市外局番から数字のみを入力してください。（ハイフン不要）　（例：0744-29-8900）
連絡先FAX　半角数字 - - 市外局番から数字のみを入力してください。（ハイフン不要）　（例：0744-29-8900）
E-Mail　＊半角英数字 英数字を利用してください
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最終学歴　全角 入力してください。　（例：奈良県立医科大学）
卒業・終了年度 項目を選択してください。年卒業　　◀選択してください。

       
  
     

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