■　送信種別　■

送信の種別をお選び下さい。
※見積依頼、お問合せの場合はご指定の方法により返信、連絡の対応をいたします。
※ご注文の場合は注文確認の連絡を担当者よりさせて頂きます。

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■　お客様情報　■

お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
企業名 （法人の方のみ）
部署名 （法人の方のみ）
電話番号
携帯電話又は連絡先
ＦＡＸ番号
メールアドレス	※返信致しますのでお間違いのないように。
メールアドレス （再入力）
ご住所�@（都県）	東京都 埼玉県 神奈川県 千葉県 その他 ＊＊＊ ※施工・お見積り先の現地住所
ご住所�A （〇〇区〇〇町1-1-1）
ご住所�B （建物名・施工現場名）
備　　考	■現地住所と連絡先の住所が違う場合や、窓口となる方の住所が別になる場合にご記入ください。

■　施工場所の種類　■

★おわかりになる範囲で入力下さい。
☆基本的には現地確認（現調）の上、お見積りとご提案をさせて頂く流れとなります。

施工場所	：外壁・吹抜け ：屋上・屋根 ：庇・天井 ：階段・廊下 ：看板・広告塔 ：配管・換気口 ：橋・橋梁 ：駐車場・車路 ：駅・ホーム ：建物内・倉庫内 ：バルコニー・室外機置場　　［鳩除けネット施工サービス／ベランダ清掃・消毒］ 下記（バルコニー・室外機置場の情報）の項目をご入力ください 。 ：その他の箇所
概要・条件	・マンションの大規模修繕工事期間　・新築物件（現調不可）　・夜間作業　など

■　バルコニー・室外機置場の情報　■
ベランダ鳩除けネット施工サービス・ベランダ清掃消毒サービス

★おわかりになる範囲で入力下さい。
☆バルコニー・室外機置場の施工や見積依頼の場合に入力ください。
　※特殊な条件や数量の多い施工以外は以下の情報に基づき、料金などをご案内させて頂くながれとなります。

施工対象箇所	１箇所 ２箇所 ３箇所 ４箇所 ５箇所以上 ■施工対象のバルコニーや室外機置場は何箇所ありますか？
全体形状	：　長方形型 （ほぼ一般的な形） 　：　Ｌ字型 　：　階段型 　：　帽子型 　：　コの字型 　：　その他
備　　考	■２箇所目以降形状が違う場合入力ください。（２箇所目以降の形状）

大きさ・寸法（形状例）

（１）幅 前面開口部の横幅 （多角形の場合はa+b+cの合計）	■測れない場合はおおよその数字で構いません。
（２）奥行 （左側の側面）	開口部なし（鳩の入る隙間なしの場合） ■側面が完全に壁になっている等、開口部（鳩が入る場所が無い）が無い場合はチェックマークを入れて下さい。
（３）奥行 （右側の側面）	開口部なし（鳩の入る隙間なしの場合） ■側面が完全に壁になっている等、開口部（鳩が入る場所が無い）が無い場合はチェックマークを入れて下さい。
（４）高さ	■高さが３ｍ以上の場合のみ入力 ・図面をＦＡＸやメール等でお送り頂いている場合には、大きさ・寸法の入力は不要です。

前面・側面の形状（前面と側面のタイプ）

（１）前面手摺りの形状 （前面の手摺りのタイプをお選び下さい。）	格子型手摺り 壁型手摺り その他のタイプ（又は混合型）
（２）側面の形状 （該当する側面の形状をお選び下さい。）	隔壁又は外開口パーテーションボード 壁・構造体（開口部なし） 窓や扉（施工面上の障害） ガラス（工法上の障害） ・複数の形状がある場合には、複数項目をチェックして下さい。

特殊条件　（下記のような条件がありましたらお選び下さい。）

特殊条件	手摺外側にアンテナ や障害物がある 手摺などが外側に 張り出している 床の真上に天井が 無い（上階が無い） 手を入れられない程 非常に狭い 建物の劣化 コンクリート剥落がある 排水口がなく 水が流せない 既存のネットがある （撤去依頼） 動かせない大きな 物置などがある 人工芝やタイルが 敷いてある 大量にフンがある （数センチ積もる程度） 別の場所に独立した 開口部がある 鳩の卵がある 又はヒナがいる
その他の特殊条件 （作業上影響があると思われる条件がありましたら入力下さい。）	・２箇所目以降の形状や特殊条件もこちらのご記入ください。

施工箇所の汚れ具合　（お選び下さい。）

汚れ具合（ハト糞の量）	多少汚れている（鳩糞ポツポツ） 【レベル１】 やや汚れている（鳩糞少ない） 【レベル２】 汚れていている（鳩糞多い） 【レベル３】 非常に鳩糞多い（全面に堆積） 【レベル４】 　清掃・消毒サービスを希望しない　（施工のみ） 　清掃・消毒サービスのみ希望　（お掃除のみ）
その他の特殊条件	・２箇所目以降の形状や特殊条件もこちらのご記入ください。

◎非常に鳩糞が多い（レベル４）の汚れの場合、糞の処分・廃棄に関わる「産業廃棄物処理」の費用が別途発生します。糞廃棄の量や金額については、別途お見積りさせて頂きます。
（産廃が必要な糞の量の目安　：７０リットルのゴミ袋に詰めて３袋を超える糞の量　　全体に５ｃｍ以上フンが積もった状態　２〜３年以上放置したような場所など）

作業車の駐車関係

作業に伺う際に敷地内に車を止められるスペースなどがございますか。

駐車スペース	敷地内に駐車するスペースあり（又は公道に駐車する必要がない） 敷地内には駐車できず、近隣の時間貸駐車場等を使用する必要がある

■　ご要望事項　■

※作業希望日・現地調査希望日など
作業や現地調査の希望日などがございましたら入力下さい。

作業希望日
お見積り・お問合せの提示方法	Ｅメールで連絡 電話で連絡 ＦＡＸで連絡 訪問連絡

●入力お疲れ様でした。送信内容を確認後、よろしければ送信ボタンを１回押してください。
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●「お値段がどのくらいかかるのか。参考にしたい。」でも結構です。お気軽にご送信ください。

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