■　送信種別　■

送信の種別をお選び下さい。
※見積依頼、お問合せの場合はご指定の方法により返信、連絡の対応をいたします。
※ご注文の場合は注文確認の連絡を担当者よりさせて頂きます。

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■　お客様情報　■

お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
企業名 （法人の方のみ）
部署名 （法人の方のみ）
電話番号
携帯電話又は連絡先
ＦＡＸ番号
メールアドレス	※返信致しますのでお間違いのないように。
メールアドレス （再入力）
ご住所�@（都県）	東京都 埼玉県 神奈川県 千葉県 その他 ＊＊＊ ※施工の現地住所をお選び下さい。
ご住所�A （○○区○○町1-1-1）
ご住所�B （建物名・施工現場名）
備　　考	■現地住所と連絡先の住所が違う場合や、窓口となる方の住所が別になる場合にご記入ください。

■　施工場所の種類　■

どのような場所の工事でしょうか？
★おわかりになる範囲で入力下さい。

☆基本的には現地確認（現調）の上、お見積りとご提案をさせて頂く流れとなります。

施工場所	：マンション・共同住宅 ：ビル・商業施設 ：学校・病院・公共施設 ：看板・広告 ：外階段 ：配管・換気設備 ：橋・橋梁 ：駐車場 ：建物内・倉庫内 ：その他の箇所
概要

■　工事内容の種類　■

工事内容	：シーリング工事（シーリングの打替え、コーキング補修　など） ：塗装工事（外壁、屋根、看板などの塗装工事） ：防水工事（屋上、庇などの防水工事） ：タイル工事（タイルの貼替え、補修工事　など） ：外壁診断（調査）（外壁タイル浮き・クラック調査　など） ：外壁防護ネット工事（外壁タイル落下・飛散防止ネット「防護ネット」設置など） ：外壁洗浄（外壁洗浄「高圧洗浄」、タイル薬品洗浄　など） ：配線・配管設置工事（配線・配管設備などの「設置」工事） ：配線・配管撤去工事（配管設備や排気設備などの「撤去」工事） ：外壁コーティング（タイル保護剤、撥水剤のコーティング　など） ：その他の工事
概要
雨漏り・漏水に関わる工事ですか？	：漏水あり
状況

■　ご要望事項　■

※作業希望日・現地調査希望日など
作業や現地調査の希望日などがございましたら入力下さい。

作業希望日
お見積り・お問合せの提示方法	Ｅメールで連絡 電話で連絡 ＦＡＸで連絡 訪問連絡

●入力お疲れ様でした。送信内容を確認後、よろしければ送信ボタンを１回押してください。
＜ボタンを押すと送信されます＞

●「お値段がどのくらいかかるのか。参考にしたい。」でも結構です。お気軽にご送信ください。

※送信後の送信内容の修正や送信違いの場合は、ブラウザのバックボタンでお戻りください。