★は必ずご記入下さい。

１	■施工対象箇所 ：　 １箇所 ２箇所 ３箇所 ４箇所 ５箇所以上 　（施工対象のバルコニーや室外機置場は何箇所ありますか？）
２	■全体形状　（バルコニー・室外機置場の形を以下のもっとも近いものからお選び下さい） 　：　長方形型 （ほぼ一般的な形） 　：　Ｌ字型 　：　階段型 　：　帽子型 　：　コの字型 　：　その他 ※上から見た形の近いものにチェックマークを入れてください。
３	■大きさ・寸法　（測れない場合はおおよその数字で構いません） ＜形状例＞ （１）　幅 幅　：　　ｍ 前面開口部の横幅 （多角形の場合はa+b+cの合計） ※測れない場合はおおよその数字で構いません （２）　奥　行 （左側の側面） 奥行　：　　ｍ 　開口部なし （鳩の入る隙間 なしの場合） 側面が完全に壁になっている等、開口部（鳩が入る場所が無い）が無い場合はチェックマークを入れて下さい。 （３）　奥　行 （右側の側面） 奥行　：　　ｍ 　開口部なし （鳩の入る隙間 なしの場合） 側面が完全に壁になっている等、開口部（鳩が入る場所が無い）が無い場合はチェックマークを入れて下さい。 （４）　高　さ ※高さが３ｍ以上の場合のみ入力 高さ　：　　ｍ ※３ｍ未満の場合は入力不要 ・図面をＦＡＸやメール等でお送り頂いている場合には、大きさ・寸法の入力は不要です。
４	■前面・側面の形状　（前面と側面のタイプ） （１）前面手摺りの形状　（前面の手摺りのタイプをお選び下さい。） 　格子型手摺り 　壁型手摺り 　その他のタイプ（又は混合型） （２）側面の形状　（該当する側面の形状をお選び下さい。） 　隔壁又は外開口 （開口部あり） 　壁・構造体 （開口部なし） 　窓や扉 （施工面上の障害） 　ガラス （工法上の障害） ・複数の形状がある場合には、複数項目をチェックして下さい。
５	■特殊条件　（下記のような条件がありましたらお選び下さい。） 手摺外側にアンテナ や障害物がある 手摺などが外側に 張り出している 床の真上に天井が 無い（上階が無い） 手を入れられない程 非常に狭い 建物の劣化 コンクリート剥落がある 排水口がなく 水が流せない 既存のネットがある （撤去依頼） 動かせない大きな 物置などがある 人工芝やタイルが 敷いてある 大量にフンがある （数センチ積もる程度） 別の場所に独立した 開口部がある 鳩の卵がある 又はヒナがいる ■その他の特殊条件　（作業上影響があると思われる条件がありましたら入力下さい。）
６	■施工箇所の汚れ具合　（お選び下さい。） 　多少汚れている （鳩糞ポツポツ） 【レベル１】 　やや汚れている （鳩糞少ない） 【レベル２】 　汚れていている （鳩糞多い） 【レベル３】 　非常に鳩糞多い （全体に積もる位） 【レベル４】 　　　清掃・消毒サービスを希望しない ◎非常に鳩糞が多い（レベル４）の汚れの場合、糞の処分・廃棄に関わる「産業廃棄物処理」の費用が別途発生します。 　糞廃棄の量や金額については、別途お見積りさせて頂きます。 　（産廃が必要な糞の量の目安　：　７０リットルのゴミ袋に詰めて３袋を超える糞の量　　２〜３年以上放置したような場所など）
７	■作業車の駐車関係 作業に伺う際に敷地内に車を止められるスペースなどがございますか。 　　敷地内に駐車するスペースあり（又は公道に駐車する必要がない） 　　敷地内には駐車できず、近隣の時間貸駐車場等を使用する必要がある 　　　◎時間貸し駐車場利用の場合は、別途駐車場料金（実費）を頂く場合がございます。