Racing Max 　オーダーフォーム

ブリヂストン　バトラックス　ＲＡＣＩＮＧ　Ｒ11
               　バトラックス　CLASSIC ＲＡＣＩＮＧ　CＲ11
仮注文専用オーダーフォーム
Ｒ11及びCR11はサーキット走行専用タイヤになりますので一般公道での走行は禁止されています。
Ｒ１1をご注文の際はコンパンドにお気を付けください。
下記フォームに、必要事項を記入の上、送信してください。
このフォームでの注文は仮注文となります。ご来店時に署名等を頂いてから本注文となり、メーカーに注文いたします。
①お名前 ②ふりがな
③住　所

郵便番号

都道府県

市 郡  区

町村番地
アパート名等
④Ｔ Ｅ Ｌ

F A X
⑤Ｅメール
⑥車　種/出場レース名 ＊必ずご記入ください。

メーカー名

 車  輌  名

年      式

 排  気  量

使  用  日

 使 用 場 所

ク   ラ   ス

 イベント名
⑦希望商品（全角カナ英数文字入力）　CR11はコンパンドの選択はありません。
R11はサイズによってコンパウンドがきまっていますので、ホームページをご覧ください。

商品名 サイズ コンパウンド 本数

１

２

３
４
＊ご来店時に一般公道使用禁止/転売禁止等の承諾誓約書に署名を頂きます。
＊承諾誓約書に署名を頂かないと、ご注文ができませんので注文来店をお願いします。
⑧お問合せ
⑨ご依頼内容 ＊必ずご記入ください。
お見積依頼 ご注文依頼
⑩ご来店で取付希望のお客様は、ご記入ください。
車輌持込取付希望 ホイール持込取付希望 お持ち帰り希望
⑪お支払い方法
現　金 クレジットカード

...........................................

お返事に多少時間がかかる 場合がございますので、お急ぎの方は電話・FAXをご利用ください。

レーシングマックス

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 埼玉県桶川市寿2-17-19
 ＴＥＬ　048-775-5551（10：00～19：00）
 ＦＡＸ　048-775-5646