申し込み入力フォーム


この度はお申し込み頂きありがとうございます

  • すでにお電話で「お申し込み希望」をスタッフにて受付済みの方は、下記入力フォームをご利用頂けます。
  • このお申し込み入力フォームは、ご参加が迫っていてA「郵送」やB「FAX」では書類が間に合わず、C「ホームページ」よりプリントアウト後の記入およびFAX送信ができない方にご利用いただける入力フォームです。
  • 以下の必要事項を入力して、画面一番下の「確認画面を表示します」をクリックして、確認画面の内容をご確認いただいたら「送信」ボタンをクリックしてください。
  • 受付後、こちらからメールあるいは電話にて確認のご連絡を差し上げます。
  • J.BOYでは15時間以内のご返信ご連絡を心がけておりますが、もし返信や連絡がない場合正しく送信されていない 可能性がありますので、その際は申し訳ありませんが再度送信していただきご確認のお電話をいただきますようお願い致します。
    フリーダイアル: 0120-42-3702
■重要事項
PADI病歴書/診断書について
お申し込みにあたり、あなたが現在ダイビングを行える健康体であることの確認をさせていただくために書面による「PADI病歴書/診断書」のご提出をいただいております。 つきましては、過去と現在のあなたの健康状態について以下に挙げる34項目について1つでも「はい」に該当する項目がありましたら、合わせて医師の診断書のご提出をお願いします。 この場合、医師から「ダイビングをすることに支障はない」旨の所見をいただくことが参加条件となります。
なお、45歳以上の方は34項目に「はい」の有無にかかわらず医師の診断書をご提出いただくことが参加条件となります。


はい いいえ 1.妊娠をしている、またはその可能性がありますか?
はい いいえ 2.現在処方せんによる投薬を受けていますか(避妊薬、マラリア予防薬を除きます)?
はい いいえ 3.45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまりますか?
                パイプ、葉巻、タバコを喫煙している
                コレステロール値レベルが高い
                家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある者がいる
                現在治療を受けている
                高血圧である
                食事療法で調整しているが糖尿病である          
はい いいえ 4.喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴がおきる、または起きたことがありましたか?
はい いいえ 5.花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がありますか?
はい いいえ 6.風邪や副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすいですか?
はい いいえ 7.なんらかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがありますか?
はい いいえ 8.気胸がある、またはなったことがありますか?
はい いいえ 9.その他肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 10.行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがありますか?(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)
はい いいえ 11.てんかんや発作、けいれんを起こしたり、その予防薬を服用していますか?
はい いいえ 12.複雑型偏頭痛を繰り返し起こしたり、それを抑える薬を服用していますか?
はい いいえ 13.意識喪失や気絶したことがありますか?(完全、または一時的に意識を失う)
はい いいえ 14.乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しいですか?(船酔いや車酔いなど)
はい いいえ 15.赤痢または脱水症状で治療をしていますか?
はい いいえ 16.何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがありますか?
はい いいえ 17.中程度の運動は困難ですか?(例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない)
はい いいえ 18.過去5年間に、意識を失う頭部の損傷を受けたことがありますか?
はい いいえ 19.腰痛を繰り返し起こしますか?
はい いいえ 20.腰部または背骨の手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 21.糖尿病である、またはなったことがありますか?
はい いいえ 22.腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がありますか?
はい いいえ 23.高血圧症である、または高血圧の治療薬を服用している、あるいはしていたことがありますか?
はい いいえ 24.心臓疾患に罹っている、またはわずらっていたことがありますか?
はい いいえ 25.心臓発作がおきる、またはおきたことがありますか?
はい いいえ 26.狭心症である、または心臓外科手術または動脈手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 27.副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 28.耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害または平衡感覚の障害になったことがありますか?
はい いいえ 29.耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害または平衡感覚の障害になったことがありますか?
はい いいえ 30.出血や血液に関する障害になったことがありますか?
はい いいえ 31.各種のヘルニアに罹ったことがありますか?
はい いいえ 32.潰瘍になったことがある、またはその手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 33.大腸や回腸の人工肛門の手術を受けたことがありますか?
はい いいえ 34.過去5年間に麻薬を使用したり、治療のために麻薬を使用しまたはアルコール依存症になったことがありますか?

以下のは、必須項目です    
お名前: 2名以上の場合は代表者をご入力下さい
フリガナ:
性別: 男性 女性 いずれかをチェックして下さい
ご住所:
メールアドレス:
パソコン 携帯 いずれかをチェックして下さい
メールアドレス:
(再入力)  
自宅電話: - - 自宅と携帯は、連絡の取り易い方を入力してください
携帯電話: - -
自宅FAX: - - あれば入力してください
勤務先FAX: - - 勤務先にFAX可能な方は入力してください
生年月日: 西暦
ご年齢:
ご参加人数:
すでにダイバーの方は
詳細を入力してください

注意
3名様以上でお申し
込みの場合は、代表
者を含む2名様まで
はこの画面から入力
していただき、3人目
からはこちらをクリック
すると別画面が表示
されますので、そち
らから入力してく
ださい。
総ダイブ数:
指導団体:
所有最高位のCカードランク:
最初のダイバー認定日: 西暦
最後に潜った日: 西暦
最後に潜った場所:
今までの最大深度:
  
レンタル器材を希望される場合は、以下の希望器材にチェックを入れて、サイズも入力してください。
※スクーバダイバーコースとオープンウォーターダイバーコースを受講希望のかたは、ウェットスーツ、ブーツ、マスクにチェックを入れてサイズも入力してください。
ウェイトベルト 持参 kg
ウエットスーツ   身長 cm 体重 kg
ブーツ cm(靴のサイズです)
フィン cm(靴のサイズです)
スノーケル
マスク
  近視の方は入力して下さい 裸眼視力 右
   使用中のものは?
BCD   身長 cm 体重 kg
レギュレータ
お二人目のお名前:
男性 女性
ご年齢:
総ダイブ数:
指導団体:
所有最高位のCカードランク:
最初のダイバー認定日: 西暦
最後に潜った日: 西暦
最後に潜った場所:
今までの最大深度:
  
レンタル器材を希望される場合は、以下の希望器材にチェックを入れて、サイズも入力してください。
※スクーバダイバーコースとオープンウォーターダイバーコースを受講希望のかたは、ウェットスーツ、ブーツ、マスクにチェックを入れてサイズも入力してください。
ウェイトベルト 持参 kg
ウエットスーツ   身長 cm 体重 kg
ブーツ cm(靴のサイズです)
フィン cm(靴のサイズです)
スノーケル
マスク
  近視の方は入力して下さい 裸眼視力 右
   使用中のものは?
BCD   身長 cm 体重 kg
レギュレータ
ご宿泊ホテル:
予約済み 宿泊先名:
※宿泊先がお決まりの方はご送迎の都合上、必ずご入力をお願い致します。また、一般宿泊施設以外にお泊りの方はその旨(例 友人宅、キャンプなど)をご入力下さい。
未定
手配希望 1泊料金:
航空券: 未定
予約済み
沖縄到着日時: 分  便名: 便
沖縄出発日時: 分  便名: 便
手配希望 ご注意:ダイビングまたは海洋講習の最終日は、気圧変化の関係で飛行機に搭乗できません
  出発地(空港名):
   出発 日   時間帯:  から
   帰着 日   時間帯:  まで
お申し込み希望コース:
■ビーチ体験ダイビングコース:
■ボート体験ダイビングコース:
■スクーバダイバーコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■オープンウォーターダイバーコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■アドバンスダイバーコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■EFRコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■レスキューダイバーコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■リフレッシュコース:
日 講習開始希望日を入力してください
■ファンダイビング:
日   ボート: 本   ビーチ: 本   ナイト:
日   ボート: 本   ビーチ: 本   ナイト:
日   ボート: 本   ビーチ: 本   ナイト:
日   ボート: 本   ビーチ: 本   ナイト:
日   ボート: 本   ビーチ: 本   ナイト:
■スペシャリティコース:
・受講したいまたは興味のあるコースのチェックボックスにチェックを入れてください。
・チェックを入れたコースの必要器材を持参するかどうかも入力してください。
アドバンスオープンウォーターダイバーコースを受講希望される方は、必須ダイブの「水中ナビゲーション」と「ディープダイブ」を除いて3つの選択ダイブを以下から選んでチェックしてください。
コース名 必要器材 持参
ナイト 水中ライト
ボート    
ナチュラリスト    
お魚の見分け方    
中性浮力(PPB(ピークパフォーマンスボイヤンシー))    
水中フォト 水中カメラ
ディープ    
ドリフト シグナルフロート
水中ビデオ 水中ビデオカメラ
水中ナビゲーション セクスタント
ドライスーツ ドライスーツ
マルチレベル ダイブプラナーホイール版
コンピュータ ダイブコンピュータ
サーチ&リカバリ    
器材                    
サンゴ礁の保護             
プロジェクトAWARE           
海洋実習のないスペシャリティコースですので、飛行機搭乗日でも参加できます。
■ダイブマスターコース以上のプロコースの申し込みは、お電話でお受けいたしております。
備考: その他コメントがある方はご記入ください。
アンケート:
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おきなわJ・BOYダイビング倶楽部(E-mail: おきなわJ・BOYダイビング倶楽部