活き活きコース新規申込書


  このホームは「活き活き米コース」の新規申し込み専用です。
  下記の必要事項をご記入の上、「申込み」ボタンを押してください。
  後日ご連絡致しますので
メールアドレスを必ずご記入ください。

  
すでにご利用の方は玄米の追加注文からお願いします。

ご希望のお米  (コシヒカリ/アキタコマチ)
月または年間の必要量(s)
  月
 s   年 s

お名前 
ご住所 
電話番号 
メールアドレス 
連絡事項(100字以内、それ以上の時は別途メールでお願いします。)



ホームへ