お名前
様
(姓と名前の間に1文字開ける)
お名前(カタカナで)
様
(姓と名前の間に1文字開ける)
郵便番号
〒
(ハイフンを入れる)
住所
(都道府県と区市町村)
住所(字と番地)
TEL
(ハイフンを入れる)
FAX
(ハイフンを入れる)
E-mailアドレス
ご使用目的
生ごみ処理(新規)
生ごみ処理(追加)
釣り
研究実験材料
ペットのエサ
その他
ミミズ(500g単位)
g(500g以下の単位をご希望の方はご相談に応じます。ご一報ください)
受取希望日(時間指定可能)
年
月
日
時間指定なし
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
(恐れ入りますがご希望日の1週間前までにお申し込みください)
●お申込有り難うございました●