メコンプラザ会員登録フォーム


宛先:メコンクリエィティブサポート事務局

         FAX:03−3630−2651  mailto:tr3h-smz@asahi-net.or.jp

この登録フォームに必要事項を記入の上、本ページ末尾の自動送信ボタンをクリックください。自動送信が万一上手くいかない場合は、FAXあるいはEメールで(添付ファイルあるいは必要事項内容をメールテキストで記載の上)返送願います。



次の連絡先情報を入力してください :

名前(姓名・フリガナ)

電子メール

住所(市町村までで結構です)

電話番号(自宅) & FAX

職業・年齢(任意記入)

URL

  お申込み有難うございました。会員登録に必要な記入事項は以上で終わりです。

  以下事項は、参考のためにお聞きしますので、お答えになりたくない方は記入不要です。

 

 @メコン圏への目的・関心動機について、次のオプションから選択してください(複数可) :

本好き   旅好き    言語好き    研究・学習関係者  社会活動/国際交流 

  就業・ビジネス    歴史・文化好き 定住先として  その他 

 

同好フォーラムへの参加を希望し、希望フォーラム内でのメーリングリストに登録しますか?

        同好フォーラムへの参加とメーリングリスト登録希望        希望しない

希望される場合、その同好フォーラム名をご記入下さい(複数可)    

 Aメコン圏の中でも特に関心のある地域区分を選択記入下さい(複数可) :

                      (特定の町に強い関心のある場合は明記下さい)

        


タイ (全国、北部、東北部、中央部、南部、その他区分)      カンボジア (全国、東部、西部、その他区分)

ラオス (全国、北部、中部、南部、その他区分)   ベトナム (全国、北部、中部、南部、その他区分)

ミャンマー (全国、上部、下部、その他区分)  

中国西南部・南部 (雲南省全省、北部、東部、西部、南部、その他区分、その他の省・自治区)

 B次のオプションから関心テーマについて、適切な項目を選択してください(複数可)

     (特に具体的な関心テーマがある場合は明記下さい)

地域政治・国際関係  地域経済   社会   歴史・民族   文化


 


Copyright (C) 1999  Mekong Creative Support All rights reserved.
最終更新日 : 2000/01/29