お名前 　例）鎌倉山　太郎 E-mail （半角英数字） 電　話 （携帯電話 可） 例）0467-39-3890 ご予約日 月　日 ご来店名 店 ご来店時間 頃　例）12：00

合計個数 個 　　 ライス・パン ※バターはご希望 の方のみ入力して ください。 ●ライス 普通　 個 大盛　 個 ●パン 個 ●バター 個（別途20円）

メッセージ ※補足がございましたらご記入ください

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